Praca i zatrudnienie

Wniosek o urlop opiekuńczy

Wskaż osobę wymagającą osobistej opieki lub wsparcia, relację, termin i ogólny powód medyczny.

Uzupełnij online
Bezpłatnie Bez rejestracji PDF A4
PDF
Darmowy generator

Wniosek o urlop opiekuńczy

Wskaż osobę wymagającą osobistej opieki lub wsparcia i termin urlopu.

Dane pozostają na Twoim urządzeniuFormularz i PDF są przetwarzane lokalnie w przeglądarce.
Krok 1 z 3

Dane pracownika i pracodawcy

Wpisz znane dane albo pozostaw pola do uzupełnienia po wydrukowaniu.

Pracownik

Pracodawca

* Puste pola nie blokują wygenerowania dokumentu.

Kiedy użyć

Czy ten wzór pasuje do Twojej sytuacji?

  • członek rodziny wymaga osobistej opieki lub wsparcia
  • opieki wymaga osoba mieszkająca w tym samym gospodarstwie
  • chcesz wykorzystać część 5-dniowego wymiaru
Przygotuj wcześniej

Informacje potrzebne do dokumentu

  1. 1imię i nazwisko osoby
  2. 2stopień pokrewieństwa lub wspólny adres
  3. 3termin i liczbę dni
  4. 4ogólny powód wymagający wsparcia
Weryfikacja redakcyjna

Źródło i aktualność wzoru

Opis i podpowiedzi sprawdzono na podstawie oficjalnych informacji. W nietypowej lub spornej sprawie skorzystaj z indywidualnej porady prawnej.

Państwowa Inspekcja Pracy — rodzicielstwo i urlop opiekuńczy Ostatnia weryfikacja: 29 sierpnia 2026 r.
Najczęstsze pytania

FAQ: urlop opiekuńczy

Krótkie odpowiedzi przed pobraniem dokumentu.

Ile dni przysługuje?+

Pracownikowi przysługuje 5 dni urlopu opiekuńczego w roku kalendarzowym.

Czy za ten urlop przysługuje wynagrodzenie?+

Urlop opiekuńczy jest co do zasady niepłatny.

Kiedy złożyć wniosek?+

W postaci papierowej lub elektronicznej co najmniej 1 dzień przed rozpoczęciem urlopu.